Aanmeldingsformulier Zomeruitje op zondag 24 juni 2018

Door het invullen van onderstaand formulier en daarna op de knop “verzenden” te klikken kunt zich online aanmelden voor het Zomeruitje op zondag 24 juni 2018. Dat kan als passagier, maar ook als chauffeur.

MevrouwDe Heer
Voorletters (verplicht) / Naam (verplicht)

Aanmelding als (verplicht) passagierchauffeur (M/V) met autochauffeur (M/V) zonder auto
Gebruikt u een rollator? JaNee
Uw email (verplicht)

Adres:
Straatnaam en huisnummer:

Postcode / Woonplaats:
/
Telefoonnummer (thuis / mobiel):
/


Tevens meld ik aan:
MevrouwDe Heer
Voorletters / Naam

Aanmelding als (verplicht)passagierchauffeur (M/V) met autochauffeur (M/V) zonder auto
Gebruikt deze persoon een rollator? JaNee

In totaal schrijf ik in (maximaal 2) met dit formulier):
personen. De verwachte bijdrage is € 15.00 per passagier; chauffeurs worden "vrij" gehouden.

Opmerkingen: