Druk na het het formulier te hebben ingevuld op de knop verzenden onderaan.

Uw Naam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Lidnummer
(zo mogelijk; u vindt dit o.a. op het adresetiket van het periodiek)

Telefoonnummer thuis:

Telefoonnummer mobiel:

Straatnaam en huisnummer:

Postcode Woonplaats:

Machtiging automatische incasso contributie:
Door invulling van dit gedeelte van het formulier geeft u toestemming aan de OBV om jaarlijks een incasso-opdracht naar uw bank te sturen om de contributie van uw rekening af te schrijven. Als u het met deze afschrijving niet eens bent, kunt u deze laten terugboeken (storneren). Neem daarvoor binnen acht weken contact op met uw bank of boek het zelf terug via uw internet-bankieren.

Bankrekeningnummer (IBAN):
ten name van:
(zoals vermeld op rekeningafschriften)
Op (verplicht): toestemming automatische incasso (verplicht): janee

Opmerkingen:

Please prove you are human by selecting the flag.

Δ