Druk na het het formulier te hebben ingevuld op de knop verzenden onderaan.

MevrouwDe Heer
Voornaam (verplicht) / Naam (verplicht)

Heeft u eigen vervoer (verplicht)? JaNee
Gebruikt u een rollator (verplicht)? JaNee

Uw email (verplicht)

Adres:
Straatnaam en huisnummer:

Postcode / Woonplaats:
/
Telefoonnummer (thuis / mobiel):
/

Wilt u ‘iets’ te doen, bijvoorbeeld een liedje of gedicht, dan wordt dit zeer op prijs gesteld: (verplicht) JaNee

In totaal schrijf ik in (maximaal 2) met dit formulier):
personen. De bijdrage is € 10.= per deelnemer.

Opmerkingen:

Toon a.u.b. dat u menselijk bent door de selectie van het huis.