Aanmeldingsformulier Zomeruitje zondag 23 juni 2019

Door het invullen van onderstaand formulier en daarna op de knop “verzenden” te klikken kunt zich online aanmelden voor het Zomeruitje op zondag 23 juni 2019. Dat kan als passagier, maar ook als chauffeur.

Druk na het het formulier te hebben ingevuld op de knop verzenden onderaan.

MevrouwDe Heer
Voorletters (verplicht) / Naam (verplicht)

Aanmelding als (verplicht) passagierchauffeur (M/V) met autochauffeur (M/V) zonder auto
Gebruikt u een rollator? JaNee
Uw email (verplicht)

Adres:
Straatnaam en huisnummer:

Postcode / Woonplaats:
/
Telefoonnummer (thuis / mobiel):
/

Tevens meld ik aan:
MevrouwDe Heer
Voorletters / Naam

Aanmelding als passagierchauffeur (M/V) met autochauffeur (M/V) zonder auto
Gebruikt deze persoon een rollator? JaNee

In totaal schrijf ik in (maximaal 2) met dit formulier):
personen. De bijdrage is € 15.= per passagier; chauffeurs worden "vrij" gehouden.

Opmerkingen (bv dieetwensen):

Toon a.u.b. dat u menselijk bent door de selectie van het hart.