Druk na het het formulier te hebben ingevuld op de knop verzenden onderaan.

Uw Naam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Lidnummer
(zo mogelijk; u vindt dit o.a. op het adresetiket van het periodiek)

Telefoonnummer thuis:

Telefoonnummer mobiel:

Straatnaam en huisnummer:

Postcode Woonplaats:

Toestemming voor automatische incasso contributie (of wijziging daarvan):
Door invulling van dit gedeelte van het formulier geeft u toestemming aan de OBV om jaarlijks een incasso-opdracht naar uw bank te sturen om de contributie van uw rekening af te schrijven. Als u het niet met deze afschrijving eens bent, kunt u deze laten terugboeken (storneren). Neem hiervoor binnen acht weken contact op met uw bank of boek het zelf terug via uw elektronisch bankieren.

Bankrekeningnummer (IBAN) (verplicht):

Toestemming automatische incasso (verplicht): janee

Toelichting:

Laat zien dat je geen robot bent door de volgende afbeelding te kiezen Hart.