Online Machtigingsformulier voor Automatische Incasso

    Druk na het het formulier te hebben ingevuld op de knop verzenden onderaan.

    Uw Naam (verplicht)

    Uw email (verplicht)

    Lidnummer
    (zo mogelijk; u vindt dit o.a. op het adresetiket van het periodiek)

    Telefoonnummer thuis:

    Telefoonnummer mobiel:

    Straatnaam en huisnummer:

    Postcode Woonplaats:

    Toestemming voor automatische incasso contributie (of wijziging daarvan):
    Door invulling van dit gedeelte van het formulier geeft u toestemming aan de OBV om jaarlijks een incasso-opdracht naar uw bank te sturen om de contributie van uw rekening af te schrijven. Als u het niet met deze afschrijving eens bent, kunt u deze laten terugboeken (storneren). Neem hiervoor binnen acht weken contact op met uw bank of boek het zelf terug via uw elektronisch bankieren.

    Bankrekeningnummer (IBAN) (verplicht):

    Toestemming automatische incasso (verplicht): janee

    Toelichting:

    Toon a.u.b. dat u menselijk bent door de selectie van de vlag.